Juan M. Piqueras Ruiz. Abogado de UNIPROMEL Durante años, el modelo de cuadro médico se ha aceptado como una pieza estructural del seguro de salud en España. Se ha presentado como una fórmula eficiente de organización de la asistencia, capaz de equilibrar costes y garantizar acceso, y sin embargo, si se somete a un análisis jurídico y económico riguroso, la conclusión es menos complaciente porque el sistema no es neutral y, en determinados aspectos, presenta rasgos claros de distorsión de mercado.
La cuestión no es menor, ya que no estamos ante una discusión sectorial o corporativa, sino ante un problema que afecta a la configuración real de la competencia, a la transparencia contractual y, en última instancia, a la calidad de la prestación sanitaria.
El cuadro médico se articula formalmente como una red de profesionales a disposición del asegurado, pero en la práctica opera como un mecanismo de selección cerrada y la aseguradora determina qué profesionales pueden acceder al sistema y en qué condiciones económicas.
Desde la perspectiva del derecho de la competencia, esto introduce una restricción relevante, porque no se trata solo de una organización interna del servicio, sino de un sistema que condiciona el acceso al mercado de los profesionales y limita la capacidad de elección del consumidor.
La pregunta jurídica clave no es si el modelo puede existir, sino si su configuración concreta respeta los principios de competencia efectiva y no discriminación.
Un argumento habitual en defensa del sistema es que forma parte del diseño legítimo del contrato de seguro. Es cierto, pero no concluyente. La libertad de empresa no ampara configuraciones que, en la práctica, generen efectos de cierre de mercado o impongan condiciones económicas sin una justificación objetiva y proporcionada.
Uno de los elementos más problemáticos del modelo es la fijación de baremos por parte de las aseguradoras, aunque formalmente no existe una tarifa regulada, en la práctica se produce una imposición unilateral de precios que los profesionales deben aceptar para acceder al mercado asegurado.
Este fenómeno presenta similitudes con mecanismos de fijación indirecta de precios. El profesional no negocia en condiciones de igualdad, porque o acepta el baremo o queda excluido del circuito asistencial asegurado. La asimetría por el poder decisor es evidente.
Desde un punto de vista jurídico, esto plantea dudas sobre el equilibrio contractual.
El contrato de seguro se estructura como una prestación de servicios, pero el coste real de la asistencia se traslada al profesional, que opera con márgenes frecuentemente insuficientes para cubrir costes eficientes, y el resultado es un sistema que externaliza el riesgo económico sin reconocerlo explícitamente.
Existe una tendencia a desvincular el debate económico del asistencial, como si fueran planos independientes y evidentemente no lo son.
Cuando la retribución por acto médico se sitúa sistemáticamente en niveles bajos, el profesional se ve forzado a compensar mediante volumen o reducción de tiempos, y eso no es una cuestión de ética individual, sino de estructura de incentivos.
Negar que esto afecta a la calidad asistencial exige ignorar una relación básica y es que el precio, el tiempo y la calidad están directamente conectados.
Un sistema que presiona a la baja los honorarios de forma estructural termina condicionando la práctica clínica, aunque no lo haga de forma explícita.
Otro efecto relevante del modelo es la fragilidad de la relación del binomio médico-paciente, así la permanencia de un profesional en el cuadro médico depende de decisiones empresariales de la aseguradora, lo que introduce una inestabilidad ajena a criterios clínicos.
En la práctica, esto permite que una compañía altere unilateralmente la red de profesionales, obligando al paciente a cambiar de médico incluso en procesos de larga duración, y desde una perspectiva jurídica, esta situación merece al menos una reflexión en términos de protección del consumidor y de continuidad asistencial.
Frente a este escenario, se plantea por UNIPROMEL un cambio de enfoque consistente en sustituir el modelo de prestación de servicios por uno de indemnización transparente, en el que la póliza determine de forma clara qué importe se abona por cada acto médico y el paciente pueda acudir libremente a cualquier profesional colegiado.
Este planteamiento, defendido por UNIPROMEL ante la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, pretende corregir dos problemas estructurales como son la opacidad en los precios y la restricción de acceso al mercado.
Ahora bien, conviene evitar simplificaciones, y el modelo de indemnización no es, por sí mismo, una solución automática, ya que requiere baremos claros, mecanismos de actualización y sistemas de información que permitan al paciente tomar decisiones fundadas y sin estos elementos, el riesgo es trasladar la opacidad de un plano a otro.
El cambio más relevante que introduciría este modelo es la alteración de los incentivos competitivos, por eso en lugar de competir por aceptar condiciones económicas impuestas, los profesionales competirían por calidad, reputación y eficiencia.
Esto no elimina la competencia en precios, pero la reubica en un contexto más transparente por la que el paciente conoce el coste, la aseguradora define la cobertura y el profesional fija su posicionamiento en el mercado.
Desde la óptica de competencia, este esquema se aproxima más a un mercado abierto que a una red cerrada condicionada por un único operador.
El modelo de cuadro médico ha funcionado durante años, pero su funcionamiento no es sinónimo de adecuación jurídica ni de eficiencia económica.
La normalización de determinadas prácticas no las convierte en neutras.
El debate actual obliga a replantear si el sistema respeta los principios básicos que deben regir un mercado regulado: transparencia, competencia efectiva y equilibrio contractual, y sobre todo, si garantiza que la prestación sanitaria se desarrolle en condiciones compatibles con la calidad que el paciente espera y el ordenamiento exige.
La respuesta no es simple ni admite soluciones unilaterales, pero sí exige algo previo: abandonar la inercia y analizar el modelo con la exigencia crítica que corresponde a un sector donde confluyen derechos fundamentales, intereses económicos y responsabilidad pública.