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La contratación de un seguro de vida o un seguro de salud lleva aparejada habitualmente la necesidad de contestar a un cuestionario de salud por parte del tomador/asegurado, con carácter previo a la contratación de la póliza. Normalmente, este tipo de cuestionarios consta de una serie de preguntas que la entidad aseguradora necesita conocer para realizar una valoración del riesgo asegurado, decidir si estima la solicitud y en función de todo ello, calcular la prima.

En este sentido, la propia Ley de Contrato de Seguro establece en su artículo 10 que “el tomador del seguro tiene el deber, antes de la conclusión del contrato, de declarar al asegurador, de acuerdo con el cuestionario que éste le someta, todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo”.

Por lo tanto, es imprescindible que el asegurado ofrezca una información real y veraz a aquello que se le pregunta en el cuestionario de salud, y en ningún caso omita datos relevantes que pudieran hacer variar la evaluación del riesgo por parte de la compañía aseguradora. Sin embargo, lo cierto es que en la práctica quien tiene obligación de contestar al cuestionario de salud no se toma el tiempo suficiente para cumplimentarlo, e incluso en ocasiones desconoce la trascendencia de sus respuestas en el futuro.

¿Qué consecuencias tiene la omisión de datos relevantes?

La principal consecuencia radica en la exclusión por parte de la entidad aseguradora de la cobertura indemnizatoria de la póliza. Y es que cuando la aseguradora puede acreditar que el asegurado mintió u omitió información sobre una enfermedad que ya padecía al momento de la contratación del seguro, y que tiene a su vez una relación directa con el fallecimiento, la compañía considera que existe dolo o culpa grave del asegurado por no haber informado de sus patologías previas, a pesar de ser conocedor de ello. Toda esta situación desemboca en un rechazo por parte de la compañía al pago de la indemnización, alegando la que comúnmente se denomina como “preexistencias” o mala fe del asegurado.

Una vez producido el fallecimiento del asegurado, las aseguradoras solicitan a los beneficiarios del seguro de vida la presentación del historial clínico del asegurado para comprobar la existencia o no de esa patología a fecha de formalización del seguro, examinando entonces si realmente hubo algún tipo de ocultación en el cuestionario de salud.

Sin embargo, la jurisprudencia ha entendido que cualquier omisión no necesariamente supone un dolo o intención de engañar del asegurado, estableciendo algunos límites al respecto, y así la Sentencia del Tribunal Supremo, de fecha 18 de Julio de 2012 afirma que cuando la patología ocurre hace más de diez años antes de la suscripción de la póliza de vida, y no ha tenido lugar ningún tratamiento hasta la fecha de la declaración de invalidez, no es posible apreciar “ni maquinaciones insidiosas, ni intención engañosa, ni representación consciente y probable de una enfermedad”, por lo que no puede justificar la liberación de la obligación de la aseguradora de indemnizar.

Dicho lo anterior, ¿qué ocurre si el cuestionario es demasiado impreciso o excesivamente genérico? ¿y si no contiene preguntas respecto a la patología relevante posteriormente?

Las entidades aseguradoras pueden confeccionar los cuestionarios de salud como estimen conveniente en aras a conocer la información oportuna del asegurado para poder valorar el riesgo, debiendo preocuparse de realizar preguntas acerca de enfermedades, dolencias o hábitos que ordinariamente sean consideradas relevantes, de forma clara y precisa.

Por su parte, el deber del tomador/asegurado se encuentra cumplido cuando responde a las preguntas recogidas en el cuestionario de salud, asumiendo toda la responsabilidad la entidad aseguradora si omite alguna pregunta relevante, ya que tal y como recoge la Sentencia del Tribunal Supremo, de fecha 2 de diciembre de 2014 y 12 de diciembre de 2016, “por su mayor conocimiento de la relevancia de los hechos a los efectos de la adecuada valoración del riesgo, debe preguntar aquellos datos que estime oportunos”.

En este sentido, el Tribunal Supremo estableció en su Sentencia de fecha 16 de marzo de 2016, que “ha de ser la aseguradora la que soporte la imprecisión del cuestionario -declaración de salud- y la consecuencia de que por tal imprecisión no llegara a conocer el estado de salud de la asegurada en el momento de suscribir la póliza, sin que pueda apreciarse incumplimiento doloso por el tomador del seguro del deber de declaración del riesgo que permita liberar a la aseguradora del pago de la prestación”.

Además, el Alto Tribunal también ha aclarado de forma reiterada que lo relevante para dar eficacia a un cuestionario, con independencia de la forma elegida, y valorar la posible culpa grave o dolo del asegurado, es la determinación de las preguntas, y es que habrá que comprobar si “fueron o no conducentes a que, en sus circunstancias, el tomador pudiera razonablemente advertir o ser consciente de la existencia de antecedentes médico-sanitarios relacionados con su estado de salud que la aseguradora debiera conocer para poder identificar y valorar correctamente el riesgo asegurado con las coberturas de vida e invalidez contratadas”.(STS de 12 de diciembre de 2016)

En igual sentido se pronuncia el Tribunal Supremo, en su Sentencia de fecha 5 de abril de 2017, al considerar que, aunque la tomadora no manifestó antecedentes de posible psicosis, no ocultó datos de salud relevantes, pues la compañía aseguradora no preguntó específicamente sobre si padecía o había padecido enfermedad o patología afectante a sus salud mental, sólo respecto a cardiopatías o enfermedades respiratorias, digestivas, etc.

Recientemente el Tribunal Supremo, (STS 30 de Mayo de 2.018) resolvía un asunto en el que la compañía aseguradora alegaba la ocultación del tomador de forma dolosa sobre distintas patologías psiquiátricas que padecía a la firma del cuestionario de salud, donde afirmó que no tenía ninguna enfermedad relevante. Sin embargo, la resolución establece que la compañía aseguradora únicamente realizó una pregunta en el formulario web totalmente “genérica, inconcreta y planteada aisladamente”: “¿Ha sufrido o sufre alguna enfermedad o intervención quirúrgica relevante?”.

En este caso, el término “relevante” implica un elemento o matiz subjetivo que no puede usarse en perjuicio del asegurado, al depender la respuesta de factores o circunstancias personales, reconociéndose que las preguntas estereotipadas, demasiado generales o ambiguas sobre la salud de los asegurados no permiten a éste vincular los antecedentes con la enfermedad causante del siniestro, sin que pueda considerarse ocultación por su parte.

¿Qué consecuencias tiene que el cuestionario de salud no esté firmado por el asegurado?

La firma del cuestionario de salud no es una cuestión baladí, ya que en caso de ausencia de la firma del asegurado se produce un defecto de forma imputable a la compañía aseguradora.

El propio Tribunal Supremo ha resuelto esta cuestión en distintas sentencias y equipara la falta de firma en el cuestionario de salud con la falta de presentación de la aseguradora, lo que implica que en ningún caso podrá oponerse o rechazar el siniestro, ni alegar preexistencia de la enfermedad, con independencia de que el asegurado dijese la verdad o mintiese en sus respuestas.




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